Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu deznodamantul tragic al sinuciderii. Sinuciderea este cel mai des asociata cu tulburari afective majore. Determinantii comportamentali suicidari pot fi atat biologici, cat si psihologici. In anumite situatii, toate modalitatile de tratament somatic disponibile trebuie sa fie folosite agresiv in paralel cu abordarea psihoterapeutica. In multe cazuri, doar psihoterapia nu este suficienta pentru pacientii severi suicidari.
Conform intelegerii sale asupra depresiei, Freud a pesupus ca Eul se poate ucide singur doar daca se trateaza pe el insusi ca pe un obiect al iubirii, asa ca a postulat ca suicidul rezulta din impulsuri ucigase deplasate, adica dorintele distructive fata de un obiect al iubirii internalizat sunt redirectionate impotriva sinelui. Viziunea lui Karl Menninger asupra suicidului era ceva mai complexa. El credea ca exista cel putin trei dorinte care pot contribui la un act suicidar: dorinta de a ucide, dorinta de a fi ucis si dorinta de a muri. Dorinta de a ucide poate fi directionata nu doar spre un obiect al iubirii intern. Experienta clinica confirma tot mereu faptul ca suicidul este adesea destinat distrugerii vietilor supravietuitorilor. De exemplu, pacientii depresivi simt adesea ca sinuciderea este singura razbunare satisfacatoare impotriva parintilor. Partenerul unui pacient poate fi, in acelasi fel, "tinta" sinuciderii.
In alte cazuri, agresivitatea joaca un rol mult mai modest in motivarea suicidului. Fenichel observa ca suicidul poate insemna o implinire a unei dorinte de reunire, adica o reunire vesela si magica cu o persoana iubita si pierduta sau o unire narcisica cu o figura a Supra-eului iubitor. Pierderea unei persoane iubite sta adesea in spatele comportamentului suicidar si multi pacienti suicidari dau dovada de puternice dorinte de dependenta fata de o persona perduta. Din acest punct de vedere, suicidul poate fi o dorinta regresiva de reunire cu o figura materna pierduta. Un proces patologic de doliu este implicat adesea in sinucideri, mai ales la acelea care se intampla la comemorarea mortii cuiva iubit. Cercetarile au demonstrat, de exemplu, ca exista o corelatie statistic seminificativa intre sinucidere si comemorarea mortii unui parinte.
Este extrem de util pentru specialist sa faca diferenta intre factorii de risc pe termen scurt si factorii pe termen lung in incercarea de a preveni suicidul. In cadrul unui studiu american pe 954 de pacienti s-au constatat urmatorii sapte factori care au anticipat suicidul in termen de un an de la intrarea in studiu:
1. atacuri de panica
2. anxietate
3. scaderea severa a interesului si a placerii
4. agitatie depresiva care implica o schimbare rapida a dispozitiei de la anxietate la depresie si la furie si viceversa
5. abuz de alcool
6. scaderea capacitatii de concentrare
7. insomnie globala
Factorii pe termen lung include:
1. disperarea
2. ideatia suicidara
3. intentii suicidare si istoric de tentative de suicid anterioare
In evaluarea ideatiei suicidare, exista un risc mai mare atunci cand ideatia este egosintonica; adica acesti pacienti gasesc ideatia suicidara acceptabila si par a fi renuntat sa lupte impotriva dorintei de a se omori.
Prin intermediul testelor psihologice proiective, cercetatorii au studiat si identificat patru modele ale functionarii Eului si paradigme ale relatiilor de relationare care faceau diferenta intre indivizii cu tentative serioase si cei care faceau doar gesturi pentru a-i controla pe cei apropiati. Sinucigasii reali au prezentat:
1. o inabilitate de a renunta la dorintele infantile de protectie, asociate cu conflictul privind starea de dependenta
2. o viziune limpede, dar ambivalenta asupra mortii
3. exigente excesiv de mari fata de sine
4. controlarea in axces a afectelor, cu deosebire a agresivitatii.
Cu toate ca acest model se aplica mai mult barbatilor decat femeilor, atitudinea inhibitoare asupra agresivitatii distinge femeile sinucigase reale de acelea care recurg doar la gesturi simple.